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4세대 실손의료보험: 변화와 혜택
최근 건강보험을 보완하고, 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 2021년 7월에 출시된 4세대 실손의료보험에 대한 변화가 있었습니다. 2024년 7월 1일부터 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 할인되거나 할증되는 방식으로 변경됩니다. 이번 포스팅에서는 이러한 변화를 중심으로 4세대 실손의료보험의 주요 내용과 혜택에 대해 살펴보겠습니다.
■ 보험료 할인 및 할증
내달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 직전 년도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했느냐에 따라 보험료가 할인되거나 할증됩니다. 비급여 보험금을 수령하지 않은 경우 보험료가 할인되며, 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 경우에는 100%에서 최대 300%까지 할증됩니다.
예를 들어, 비급여 보험금을 수령하지 않은 4세대 실손보험 가입자는 보험료 할인을 받으며, 보험금 100만 원 이상 수령한 경우 100~300% 할증됩니다. 이는 가입자들이 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 돕기 위한 조치입니다.
■ 의료취약계층 보호
의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다. 이는 경제적으로 어려운 계층의 의료 접근성을 보호하기 위한 조치입니다.
■ 비급여 보험금 조회시스템
보험회사들은 비급여 의료이용량을 관리하고, 보험료 할증으로 인한 불편을 방지하기 위해 조회시스템을 구축하여 운영합니다. 이를 통해 가입자들은 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 쉽게 확인할 수 있습니다.
■ 금융위원회의 발표
금융위원회는 오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 때 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료를 할인·할증한다고 밝혔습니다. 이는 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이고, 비급여 의료이용량을 관리하기 위함입니다.
금융 당국은 보험료 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자가 각각 62.1%, 36.6%로, 보험료가 늘지 않는 가입자가 98.7%에 달할 것으로 예상하고 있습니다. 이처럼 많은 가입자들이 혜택을 받을 수 있도록 설계된 시스템입니다.
■ 사례를 통해 본 구체적인 적용 방법
CASE 1: 1년차 합증 → 2년차 할인 (당초 비급여 보험료 대비 할인)
- 최초 계약시 (23.8.1): 급여 보험료 5,000원, 비급여 보험료 7,500원
- 1년 후 갱신시 (24.8.1): 비급여 보험금 수령 130만원 시 5% 할인 적용, 비급여 보험료 15,000원
- 2년 후 갱신시 (25.8.1): 비급여 보험금 수령 없이 유지, 비급여 보험료 7,150원
CASE 2: 1년차 합증 → 2년차 유지 (당초 비급여 보험료)
- 최초 계약시 (23.8.1): 급여 보험료 5,000원, 비급여 보험료 7,500원
- 1년 후 갱신시 (24.8.1): 비급여 보험금 수령 50만원 유지, 비급여 보험료 15,000원
- 2년 후 갱신시 (25.8.1): 비급여 보험금 수령 없이 유지, 비급여 보험료 7,500원
CASE 3: 1년차 합증 → 2년차 할증 (당초 비급여 보험료 대비 할증)
- 최초 계약시 (23.8.1): 급여 보험료 5,000원, 비급여 보험료 7,500원
- 1년 후 갱신시 (24.8.1): 비급여 보험금 수령 200만원 시 200% 할증 적용, 비급여 보험료 15,000원
- 2년 후 갱신시 (25.8.1): 비급여 보험금 수령 없이 유지, 비급여 보험료 22,500원
■ 마무리
4세대 실손의료보험은 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 새롭게 출시된 보험입니다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 이후 3년 동안 유예되어 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용됩니다.
보험료 갱신 전 1년 동안 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간으로 구분되며, 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 됩니다. 반면, 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상인 경우 비급여 보험료가 100~300% 할증됩니다.
보험회사들은 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축해 운영합니다. 이를 통해 가입자들은 보험료 할인 및 할증 단계를 쉽게 확인하고 관리할 수 있습니다.
더 자세한 내용은 다음 링크를 통해 확인하실 수 있습니다:
이번 포스팅이 4세대 실손의료보험의 변화를 이해하는 데 도움이 되길 바랍니다. 보험료 할인 및 할증의 구체적인 사례를 참고하여 자신의 상황에 맞는 최선의 선택을 하시기 바랍니다.